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17/12/2013
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NUEVO CONCIERTO DEL ISFAS CON ENTIDADES DE SEGURO PARA LA ASISTENCIA SANITARIA EN 2014

NUEVO CONCIERTO DEL ISFAS CON ENTIDADES DE SEGURO PARA LA ASISTENCIA SANITARIA EN 2014

La situación de crisis económica que atraviesa España ha condicionado la reforma del Sistema Nacional de Salud para garantizar su sostenibilidad y preservar la calidad.
 
El Instituto Social de las Fuerzas Armadas ha suscrito un nuevo Concierto de asistencia sanitaria con ASISA y con SegurCaixa ADESLAS que recoge novedades significativas en relación con el Concierto anterior, en cumplimiento de las diversas disposiciones promulgadas para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

En línea con las reformas impulsadas en el resto del Sistema Nacional de Salud, se ha abordado la reestructuración y revisión de la Cartera de Servicios y la reordenación de los servicios de atención especializada, procurando una mayor eficiencia y seguridad para el paciente.
 
Los objetivos que han guiado este proyecto son:
 
1. Garantizar la continuidad del modelo de asistencia concertada del ISFAS, haciéndolo sostenible.

2. Asegurar el acceso a las prestaciones de la Cartera común básica de servicios del Sistema Nacional de Salud.

3. Mantener la calidad de las prestaciones y promover una mejor atención.

4. Avanzar en la regulación de derechos en línea con las normas de la Unión Europea, en materia de asistencia transfronteriza.

5. Incrementar la eficiencia en la gestión.
 
Se refuerza la obligación de acudir a medios concertados para cualquier asistencia, incluyendo la atención de urgencia que deberá recabarse a través del teléfono gratuito que da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias:
 
TELÉFONOS PARA LA DEMANDA DE SERVICIOS DE URGENCIA
 
ASISA: 900 90 01 18
 
SEGURCAIXA ADESLAS: 900 32 22 37
 
La utilización de servicios distintos a los asignados daría lugar a la facturación de cargos al beneficiario, que se atenderían exclusivamente en caso de urgencia vital o en supuestos de denegación injustificada de asistencia.

En cada municipio se facilitarán los medios para la atención especializada que sean exigibles en el correspondiente Nivel asistencial

Si no existen medios concertados se facilitará el acceso a otros medios privados y únicamente se autorizará la asistencia por otros servicios públicos, si no existieran otros medios privados.
 
CARTERA DE SERVICIOS
 
El contenido de la cartera de servicios que es objeto del concierto se armoniza con el de la Cartera Común básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud.

Las prestaciones en las que se recogen cambios más significativos son:
 
1. Reproducción humana asistida:

Los tratamientos de Reproducción Asistida se atenderán exclusivamente cuando la mujer sobre la que se realice la técnica sea titular o beneficiaria del ISFAS adscrita a la correspondiente Entidad de Seguro. Los límites y condiciones para su cobertura se asimilan a los que se aplican en el resto del Sistema Nacional de Salud.

Si estuviera en curso un tratamiento, al amparo del Concierto vigente en 2013, se mantendrá su cobertura hasta la finalización del ciclo en curso, siempre que no se realice un cambio de Entidad.
 
2. Salud bucodental.

Se suprime la cobertura de tratamientos de periodoncia, prestación que no está incluida en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
 
3. Transporte para asistencia sanitaria:

􀂃 Transporte Sanitario no Urgente (TSNU):
Se incluye la previsión de una aportación en la prestación, en las condiciones y límites que se establezcan para el conjunto del Sistema Nacional de Salud.
Se suprime la utilización del taxi como alternativa al transporte sanitario.

􀂃 Medios ordinarios de transporte:
Sólo se compensarán gastos de transporte en medios ordinarios para desplazamientos motivados por indisponibilidad de medios exigibles en el correspondiente municipio, para desplazamientos a servicios de Nivel IV o de referencia y para desplazamientos que se realicen para una asistencia relacionada con accidente en acto de servicio.

No se atenderá la cobertura de los traslados en medios ordinarios para tratamientos periódicos, salvo que concurra alguno de los supuestos aludidos.
 
4. Farmacia y productos sanitarios:

Los medicamentos que tienen establecidas reservas singulares que limitan su dispensación a servicios de farmacia hospitalarios, se dispensarán con aportación del beneficiario que, en la mayoría de los casos, será reducida.
 
REORDENACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
 
Los Servicios de las distintas especialidades médicas se agrupan en cuatro Niveles, en función de su complejidad, de las infraestructuras sanitarias precisas y atendiendo a criterios de calidad y seguridad, de manera que la atención de los pacientes que precisen asistencia por los servicios de mayor complejidad (Niveles III y IV) se concentre en centros y unidades con la debida experiencia, para garantizar la mayor calidad, seguridad y eficiencia asistenciales.

Algunas especialidades pasan a un Nivel superior, por lo que podrían no ofertarse por la Entidad concertada en municipios en los que, hasta ahora eran exigibles.

En un documento Anexo se detallan las especialidades y servicios agrupados en cada nivel.
 
AGRUPACIONES DE MUNICIPIOS
 
Para optimizar la disponibilidad de medios privados concertados, en los Niveles II y III se conforman algunas agrupaciones con municipios muy próximos, de manera que los servicios exigidos, en función del Nivel asistencial que corresponda, pueden ofertarse en cualquiera de los municipios de la agrupación.
 
MUNICIPIOS ENCUADRADOS EN CADA NIVEL ASISTENCIAL
 
Los municipios quedan encuadrados en cada Nivel asistencial, atendiendo a diferentes criterios como el tamaño poblacional, la concentración de beneficiarios residentes, las infraestructuras sanitarias disponibles, especialmente privadas, y el tiempo de desplazamiento hasta otro núcleo urbano con oferta de servicios.
En todos los municipios se facilitará la Atención Primaria y la Atención de Urgencia a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad. Además se tendrá acceso a los servicios que correspondan a su Nivel asistencial que se resumen a continuación.
 
Nivel I: Se incluyen los municipios entre 20.000 y 30.000 habitantes y, además, los municipios muy próximos a otro de Nivel III (a una distancia inferior a 15 km).
En estos municipios se tendrá acceso a:
 
− Atención en consulta ambulatoria de las especialidades de Nivel I.
 
− Atención por Servicios de Urgencia hospitalarios en centros concertados.
 
En los municipios donde exista un centro hospitalario público, se atenderá la cobertura de la asistencia por su Servicio de Urgencias, pero exclusivamente por situaciones clínicas agudas que obliguen a una atención no demorable, y siempre que no haya centros concertados a menos de 15 kilómetros.
 
Nivel II: Se incluyen agrupaciones de municipios y municipios de más de 30.000 habitantes situados a más de 15 km de un municipio de Nivel III.
 
En estos municipios se tendrá acceso a:
 
Atención en consulta ambulatoria de especialidades de Nivel I y de Nivel II.
 
− Atención por Servicios de Urgencia hospitalarios:

En servicios de urgencia hospitalarios concertados.

Cuando no haya un hospital concertado a menos de 15 Km, se podrán utilizar los servicios de urgencia de otros centros privados que existan.

Exclusivamente cuando no exista un hospital concertado ni hospitales generales privados a menos de 15 km, podrán utilizarse los servicios de urgencia de centros públicos, pero si se precisa ingreso, el paciente deberá ser trasladado a un centro concertado, siempre que su estado lo permita.
 
Atención hospitalaria no urgente o programada:

En centros concertados. En municipios donde no se disponga de centros concertados a menos de 25 km, pero exista un hospital general privado, se podrá solicitar el ingreso en el mismo para la asistencia por servicios de este Nivel.
 
Nivel III: Capitales de provincia, Ceuta, Melilla y determinados grandes municipios y agrupaciones de municipios.
 
Atención en consulta ambulatoria de las especialidades de Niveles I, II y III.

En municipios que se encuentren a menos de 20 kilómetros de la capital de provincia, se considerará válida y accesible la oferta de los servicios disponibles en la capital, si bien, en el correspondiente municipio habrá de garantizarse el acceso a los servicios de las especialidades de Nivel II.

Atención por Servicios de Urgencia hospitalarios:

En servicios de urgencia hospitalarios concertados.
 
Si no se dispone de centros concertados, serán aplicables las mismas condiciones señaladas para el Nivel II.
 
Atención hospitalaria no urgente o programada:

En centros concertados. La oferta hospitalaria se considerará válida cuando el Hospital concertado se encuentre en otro municipio a menos de 20 km.

En los municipios donde no se disponga de centros concertados a menos de 20 km, pero exista un hospital general privado, se podrá solicitar el ingreso en el mismo para la asistencia por servicios de este Nivel.

Los servicios de Nivel IV y, por tanto, de mayor complejidad, son exigibles en algún municipio de la correspondiente Comunidad Autónoma o en la limítrofe.
 
CAMBIO DE MODALIDAD ASISTENCIAL
 
Durante el próximo mes de enero, los titulares del ISFAS que lo deseen pueden cambiar de Modalidad Asistencial y optar por adscribirse a alguna de las entidades de seguro concertadas, a los Servicios públicos de Salud o, en las provincias de Madrid y Zaragoza, a los Servicios de Sanidad Militar.
 
El cambio se puede solicitar en cualquier Delegación del ISFAS o a través de la Sede Electrónica de este Instituto.

En el caso de que este trámite se realice de forma presencial se unirá a la solicitud el documento de afiliación para su sustitución y, si el trámite se realiza por una persona distinta al titular, deberá acreditarse la representación.

Sólo podrá realizarse un cambio de Modalidad a lo largo del mes de enero, por lo que debe recabarse previamente toda la información precisa para la adecuada elección.
 
ELECCIÓN DE MODALIDAD ASISTENCIAL
 
Los cambios en el sistema sanitario para el acceso a los servicios o la oferta de medios asistenciales disponibles en cada opción, son elementos que deben considerarse para elegir la Modalidad Asistencial más adecuada a cada situación personal o familiar.

Como ya ocurre en el ámbito de los Servicios públicos de Salud, en el Concierto del ISFAS con entidades de Seguro para el 2014 se refuerza la obligación de acudir a los medios concertados para cualquier asistencia.

La utilización de servicios distintos a los asignados daría lugar a la facturación de cargos, que se atenderían exclusivamente en caso de urgencia vital o supuestos de denegación injustificada de asistencia.
 
Por tanto, es recomendable:
 
Comprobar los cambios que experimenta la Cartera de Servicios que es objeto del Concierto con Entidades de Seguro para el 2014.

Conocer los recursos asistenciales disponibles en su lugar de residencia.

Comparar los Catálogos de Servicios de cada Entidad de Seguro concertada y los medios del Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma.
 
 
HAGA UNA ELECCIÓN Y UN USO RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS
 
La SANIDAD no tiene precio, pero conlleva costes…
 
Haga un USO RESPONSABLE de los recursos y los servicios disponibles y, cuando necesite asistencia, UTILICE SIEMPRE SERVICIOS CONCERTADOS.